患者咨询登记表

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病疾年限(病史)：

  年

现在症状

1 、胃痛：

 阵痛 刺痛 胃脘隐痛
 嘈杂 泛酸 夜间痛     烧心

2 、腹胀：

 腹胀 腹痛 屁多 两  胁  痛
 肠鸣 嗳气 打嗝 小腹坠胀痛

3 、饮食：

 饮食好 一般 口渴不欲饮 厌食

4 、大便：

 a 正常 偏干 排便不爽    2～3天或更长时间一次

 b 大便不成形 每天 2~3 次或更多
   风  沫  便 粘液便 脓血便

5 、其它：

 口  干   口  臭   干呕恶心
 头晕头痛 失眠多梦 烦躁易怒

最近检查结果：

  1 、

  2 、

最近所服药物：

其它描述需留言：